介護と介護寄り医療を、
「同じ画面・同じ基準」でつなぐ。
※利用者名・数値はすべてデモ
①
Shared Person Record
点数ではなく「この人に今必要な情報」を1ページで開くサイト側｜Person Pageその人のホーム画面
山
山田 太郎
CARE ID：MY-87384｜87歳｜要介護4｜A棟203
今日確認が必要：2件 水分 16:00まで / 歩行 次の移動前
説明・意思確認の現在地要対応 1件
項目
最新状態
最終確認
次の対応
治療方針
説明済
8/27 09:18
状態変化時
薬変更
家族未説明
8/27 14:20
今日18:00まで
ACP
確認済
7/20
方針変更時
DNAR
確認済
7/20
本人意思変化時
この人の「普段」
会話呼名ですぐ反応
食事7〜10割
移動歩行器＋1人介助
水分15時 700〜900ml
今日の変化
水分480ml
歩行ふらつき
薬変更あり
食事8割
医療
主治医○○クリニック
主病心不全・糖尿病
アレルギーペニシリン
服薬8剤｜本日変更1剤
緊急時
第一連絡長女 090-XXXX
主治医連絡○○クリニック
搬送先○○病院
ACP確認済 7/20
介護・生活
施設○○ケアホーム
ケアマネ○○居宅
訪看火・金
本人希望最後まで施設で生活
原本はどこ？
診療情報電子カルテ →
ケアプラン介護ソフト →
訪看記録訪看システム →
同意書ｍやるゼ！ →
画面の狙い：意味の分かりにくい総合点は外し、普段・今日の変化・緊急情報・関係者・原本への入口だけを1ページに置きます。
アプリ側｜Person Page1人1ページ
9:41●●● 100%
次の対応 15:30
歩行ふらつきを看護師へ共有
歩行ふらつきを看護師へ共有
普段と違うところ
水分普段700〜900 → 480ml
歩行1人介助 → ふらつき
薬本日1剤変更
緊急時に見る
アレルギーペニシリン
主治医○○クリニック
搬送先○○病院
ACP確認済
説明・意思確認
薬変更家族未説明
期限今日18:00
担当医師
ACP確認済
⌂Person
↻CHANGE
☎連絡
☰原本
②
共通アセスメント
点数ではなく「本人の普段・今・期限・次の行動」を共通化するサイト側｜本人別デッドライン管理法人・施設・ケアマネ・訪看・医療
山
山田 太郎
今日 2項目対応あり87歳｜要介護4｜A棟203
この画面の基準：他人との比較ではなく、「山田さん本人が安定している時の状態」を基準にします。本人の通常範囲・注意ライン・連絡先・対応期限は、医師・看護師・ケアチームが事前登録します。
緑｜普段通り
通常ケア継続
通常ケア継続
黄｜少し変化
指定時刻まで再確認
指定時刻まで再確認
橙｜要対応
看護師等へ期限内連絡
看護師等へ期限内連絡
赤｜緊急
即時に医療判断
即時に医療判断
項目
山田さんの普段
現在
次にやること・期限
水分
15時までに 700〜900ml
480ml
16:00までに200ml補水 → 再確認
16:00時点で500ml未満なら看護師へ連絡
16:00時点で500ml未満なら看護師へ連絡
歩行
歩行器で居室〜食堂を1人介助
ふらつきあり
次回移動は2人介助
次の移動前に看護師へ共有
次の移動前に看護師へ共有
食事
1食 7〜10割
8割
通常対応でOK
認知・反応
会話成立・呼名ですぐ反応
普段通り
通常対応でOK
痛み
普段 0〜2 / 10
1 / 10
通常対応でOK
今日のデッドライン
16:00水分を再確認
次回移動前歩行状態を看護師へ共有
18:00夕食摂取量を確認
超えたらどうする？
黄の期限超過看護師へ
橙の期限超過主治医・訪看へ
赤の症状即時医療判断
画面の狙い：「72点だから注意」ではなく、“山田さんは何が普段と違い、何時までに何をし、できなければ誰に連絡するか”まで一目で分かるようにします。総合スコアは裏側の分析用に残し、現場の主役にはしません。
アプリ側｜次にやること介護職・新人・家族でも理解できる表示
9:41●●● 100%
山
山田 太郎
いつもの状態と比較
いま一番先にやること
16:00まで
水分を200mlとって、もう一度確認できない／合計500ml未満 → 看護師へ連絡
今の状態
水分普段より少ない
歩行ふらつき
食事普段通り
会話・反応普段通り
この後
次の移動前2人介助＋看護師共有
18:00夕食量を確認
⌂ホーム
!やること
☎連絡
↻変化
③
CHANGE
「何が変わったか」だけでなく、誰がいつまでに確認するかまで流すサイト側｜CHANGEタイムライン医療・介護横断
未対応CHANGE：2件 最短期限 15:30
山田 太郎｜直近72時間
14:20 利尿剤が20mg→10mgへ変更変更者：○○医師｜確認者：訪看｜期限：本日18:00
12:14 昼食が普段8割→3割登録：施設｜次：夕食も5割未満なら看護師へ｜期限：19:00
09:05 歩行器使用でもふらつき登録：介護職｜次回移動は2人介助｜次の移動前に看護師共有
昨日18:30 家族が搬送方針の再相談を希望担当：ケアマネ｜期限：8/28 17:00｜ACP確認会議を調整
システムがまとめる「事実」
薬変更14:20
食事低下2時間後
歩行変化同日
人が決める「次の行動」
訪看18:00まで確認
施設夕食量を再確認
ケアマネACP調整
IC要否もCHANGEに載せる未対応 1件
14:20 利尿剤 20mg → 10mgIC要否：要確認｜担当：医師｜期限：本日18:00｜対象：本人・家族
12:14 食事 8割 → 3割IC要否：不要｜経過観察｜夕食後に再評価
昨日18:30 搬送方針の再相談希望IC要否：必須｜担当：医師＋ケアマネ｜期限：8/28 17:00
「変わったこと」だけでなく、その変化が説明・同意を必要とするかまで自動判定して流します。
重要：AIが原因を断定せず、変化の時系列・担当者・期限・確認済みかまで標準化します。
アプリ側｜変わったこと全職種共通
9:41●●● 100%
15:30まで
歩行ふらつきを看護師に共有してください。
歩行ふらつきを看護師に共有してください。
今日の変化
14:20薬 20→10mg
12:14食事 8割→3割
09:05歩行 ふらつき
あなたがやること
次の移動2人介助
15:30看護師へ共有
夕食後摂取量を入力
⌂ホーム
↻CHANGE
☎連絡
☰その他
④
Care Navigator
「誰に聞けばいい？」をなくし、案件ごとに期限と責任者を決めるサイト側｜本人の課題管理医療・介護・家族・生活を横断
佐
佐藤 花子
未解決 3件担当Navigator：鈴木 美咲｜24h相談窓口
課題
責任者
期限
完了条件
残薬が多い
鈴木Navigator
今日17:00
薬局確認→主治医へ報告
通院負担が大きい
ケアマネ
8/30
訪問診療切替可否を決定
家族疲労
鈴木Navigator
8/29
レスパイト案提示
歩行器が合わない
福祉用具
完了
交換・本人確認済
今日やること
- 15:00 薬局へ残薬数を確認
- 16:00 主治医へ薬整理の相談
- 17:00 家族へ結果共有
連絡先を探さない
医療○○クリニック
薬○○薬局
介護○○居宅
家族長女
画面の狙い：曖昧な進捗率ではなく、課題・責任者・期限・完了条件を見せます。
アプリ側｜困ったらここ本人・家族向け
9:41●●● 100%
鈴
鈴木 美咲
あなたのCare Navigator
次の回答予定：今日17:00
「薬が余っている」の確認中です。
「薬が余っている」の確認中です。
進行中
残薬確認薬局確認中
期限今日17:00
担当鈴木
⌂ホーム
☎相談
✓課題
☰その他
⑤
Hospital at Home
「自宅・施設で入院相当の治療」を、誰が見ても同じ判断で運用するサイト側｜在宅入院 患者管理医師・訪看・施設・薬局・家族
山
山田 太郎｜在宅入院 Day 3
本日 要再評価肺炎疑い｜87歳｜施設居住｜主治医：○○医師
いま一番重要：SpO₂が本人の通常96〜97%に対して92%。15:30までに再測定し、90%以下または呼吸苦があれば医師へ即時連絡。意識低下・会話困難なら救急搬送判断。
在宅入院 開始前の説明・意思確認1件未完了
確認項目
対象
状況
期限 / 担当
なぜ入院ではなく施設・自宅で治療するか
本人＋家族
説明済
本日09:00 / 医師
治療内容・予想される経過
本人＋家族
説明済
本日09:00 / 医師
悪化時の搬送条件
本人＋家族＋施設
未確認
15:00まで / 医師
夜間・緊急連絡先
施設＋家族
確認済
施設責任者
未確認項目が残っているため、治療継続前に「搬送条件」の説明・意思確認が必要です。
この人の「治療計画」
治療目的肺炎の改善・入院回避
抗菌薬1日2回 08:00 / 20:00
補液500ml / 日 訪看実施
酸素SpO₂ 93%未満で開始検討
食事・水分摂取50%未満が2食続けば再評価
今日の担当・予定
09:00施設：体温・SpO₂・呼吸
11:30訪看：補液・聴診
15:30施設：再測定
18:00医師：オンライン診察
20:00施設：抗菌薬・夕食量
項目
本人の通常
現在
次の判断
SpO₂
96〜97%
92%
15:30再測定
90%以下→即医師
90%以下→即医師
体温
36.2〜36.7℃
37.6℃
38.0℃以上が継続→医師へ
呼吸数
16〜20回/分
22回/分
24回以上＋苦しさ→医師へ
食事
7〜10割
昼 4割
夕食も5割未満→再評価
意識
会話成立
普段通り
反応低下→救急判断
検査・結果
採血本日11:30 採取済
CRP結果待ち 16:00予定
胸部画像必要時に連携病院で実施
次回診察本日18:00
病院へ切り替える条件
SpO₂90%以下が持続
意識会話困難・反応低下
呼吸強い呼吸苦 / 急速悪化
循環血圧低下・ショック疑い
医師判断在宅継続困難
IC実施記録履歴保存
説明者田中医師
対象本人・長女・施設看護師
方法本人対面＋長女オンライン
内容肺炎疑い／在宅治療継続／悪化時搬送
本人の意思施設で治療継続を希望
家族の意思同意
再確認48時間後 または状態変化時
記録2026/08/27 09:18
重要：対象条件・治療内容・観察項目・担当者・予定時刻・病院へ切り替える基準を1画面で固定。閾値は患者ごとに医師が設定します。
アプリ側｜現場が今日やること施設職員・訪看
9:41●●● 100%
次の期限 15:30
SpO₂を再測定。
90%以下なら「医師へ即連絡」
SpO₂を再測定。
90%以下なら「医師へ即連絡」
いま
SpO₂92%（普段96〜97）
体温37.6℃
呼吸22回/分
意識普段通り
今日の残り
- 15:30 SpO₂・体温を再測定 施設
- 16:00 採血結果を確認 訪看
- 18:00 医師オンライン診察 医師
- 20:00 抗菌薬・夕食量記録 施設
⌂患者
✓指示
☎連絡
↻経過
⑥
施設の品質評価
点数より「100人中何人・同じ条件の施設より良いか」を見せるサイト側｜Care Quality Compare利用者・家族・行政・法人
○○ケアホーム 八千代
過去12か月｜対象入居者 112人｜2026年7月更新
見る項目
この施設
比較基準※
誰でも分かる判定
転倒による骨折
過去12か月の入居者112人
1人 / 112人
0.9%
0.9%
同条件施設 2.4%
少ない
約3分の1
約3分の1
新しい褥瘡
1人 / 112人
0.9%
0.9%
同条件施設 2.1%
少ない
90日以内の救急搬送
9人 / 112人
8.0%
8.0%
同条件施設 11.5%
少ない
入居90日後の状態
維持・改善 78人 / 98人
同条件施設 69%
良い
80%が維持・改善
80%が維持・改善
職員配置
入居者2.2人：職員1人
基準 3.0：1
手厚い
※比較基準は「要介護度・年齢構成等が近い施設群」の例。実装時は算定方法・分母・除外条件を公開。数値は画面デモです。
家族が見るべき3つ
骨折112人中1人
救急搬送112人中9人
状態維持・改善98人中78人
データの信頼性
対象期間過去12か月
対象人数112人
更新毎月
算定ルール公開
第三者確認済
重要：独自の「4.8点」は主役にせず、件数 / 分母 / 期間 / 比較対象を必ず表示し、その上で「少ない・平均的・多い」と翻訳します。
アプリ側｜施設比較家族向け
9:41●●● 100%
○○ケアホーム
骨折112人中1人
救急搬送112人中9人
状態維持・改善80%
職員配置2.2：1
同条件施設より良好
骨折・救急搬送が少なく、状態維持率が高い
骨折・救急搬送が少なく、状態維持率が高い
△△ホーム
骨折95人中3人
救急搬送95人中13人
状態維持・改善68%
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